Ф.И.О.:

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела - 36,6. Кожа чистая. Акроцианоза и отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, подвижные. Остальные группы лимфатических узлов не определяются. Суставы правильной формы, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Деформаций, припухлостей суставов нет. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Пальпация позвонков и перкуссия остистых отростков позвонков безболезненные. Дыхание ритмичное, правильное. Болей в области гортани в покое и при разговоре нет. Отставания половины грудной клетки при дыхании нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Перкуторный звук ясный легочный по всей поверхности грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Границы сердца увеличены влево на 0.5 см. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет. Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют, ксантом и ксантелазм нет, симптома печеночных ладоней нет. Кожный зуд отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Дизурических расстройств нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная. Симптомы тиреотоксикоза отрицательные. Патологии черепно - мозговых нервов и периферической нервной системы не выявлено. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна.

В общем анализе крови от 19 марта: Hb – 118 г/л, эритроциты – 3.6*10¹²/л, лейкоциты – 5.2*10⁹/л, миелоциты - отс., метамиелоциты - отс., палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты – 37%, моноциты – 9%, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, СОЭ – 6 мм/ч.

В общем анализе мочи: Цвет - соломенно - желтый. Прозрачность - полная. Относительная плотность - 1,027. Реакция - кислая. Белок - следы. Глюкоза - отсутствует. Кетоновые тела - нет. Реакция на кровь отрицательная. Эпителий: небольшое количество плоского эпителия в поле зрения. Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Данные электрокардиографии: от 19 марта 1999 года - субэндокардиальная ишемия в переднебоковой верхушечной области, ритм синусовый без очаговой патологии. На ЭКГ от 22 марта 1999 года данные те же самые без отрицательной динамики.

Обоснование диагноза:

Ишемическая болезнь сердца - на основании анамнеза (периодические приступы болей в области сердца при физической или эмоциональной нагрузке с иррадиацией на левую руку и под левую лопатку, которые купировались при приеме нитроглицерина или других нитратосодержащих препаратов), характера болей - разлитые с иррадиацией в левую руку, купирующиеся при приеме нитратов, данных ЭКГ - субэндокардиальная ишемия.

Нестабильная стенокардия - так как имеются критерии нестабильной стенокардии: увеличение частоты и тяжести приступов болей при стабильной стенокардии (это у данной больной наблюдается с января 1999 года по данным анамнеза), появление стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения (это у данной больной отмечается в с начала января 1999 года, а особенно с 16-17 марта, когда приступы болей в сердце стали возникать без физической и эмоциональной нагрузки).

В связи с наличием нестабильной стенокардии необходимо назначить комбинированное лечение b -адреноблокаторами, нитратами и блокаторами кальциевых каналов: Атенолол 0,05 г 2 раза в день или талинолол 0,05 г 2-3 раза в день, нитросорбит или эринит 0,01 г 4 раза в день, верапамил 0,04 г 2 раза в день для достижения антиангинозного эффекта и предотвращения развития инфаркта миокарда. Также необходимо назначение транквилизаторов: феназепама 0,0005 г 1-2 раза в день для снижения эмоциональной напряженности, могущей провоцировать ухудшение состояния. Также показана гепаринотерапия для предотвращения тромбообразования, могущего вызвать инфаркт миокарда. Необходим постельный режим, постоянное наблюдение врача, мониторирование ЭКГ для выявления возможного начавшегося инфаркта миокарда с целью оказания в таком случае экстренной помощи по растворению тромба внутрикоронарным введением стрептодеказы или стрептокиназы.

После выписки из стационара больной рекомендуется воздерживаться от чрезмерных физических и психических нагрузок, соблюдать малохолестериновую диету, ограничивать сахар и рафинированные продукты в пище. Рекомендуется лечебная физкультура под наблюдением врача, гимнастика ушу, ходьба.

Прогноз для жизни благоприятный - при соблюдении режима, медицинских рекомендаций, своевременном купировании приступов болей, достаточно быстром оказании помощи в стационаре при возникновении некупируемых болей можно предотвратить развитие инфаркта миокарда. Вместе с тем прогноз для излечения неблагоприятный - терапия ишемической болезни сердца пожизненная, возможны лишь ремиссии при соблюдении режима и медицинских рекомендаций и избегании чрезмерных для больного физических и психических нагрузок.