ММА им.Сеченова.

Кафедра акушерства и гинекологии.

История болезни

Возраст: 76 лет (1923 г.р.).

Дата поступления в клинику: 4 февраля 1999 года.

Жалобы при поступлении: не предъявляла.

Менструальная функция: менструации с 15 лет, по 4-5 дней через 28-30 дней, установились сразу, безболезненные, по количеству умеренные. Постменопауза в течение 31 года (с 45 лет).

Половая функция: половая жизнь с 22 лет (1945 г.). После начала половой жизни характер менструаций не изменился. От наступления беременности не предохранялась.

Детородная функция: первая беременность наступила в 1949 году, первый, второй и третий триместры протекали без осложнений. Беременность окончилась родами здоровым ребенком, роды и послеродовый период протекали без осложнений. Вторая и третья беременности в 1965 и 1967 году соответственно закончились медицинскими абортами. Срок беременности на момент проведения абортов больная не помнит. Повторных выскабливаний не было.

Перенесенные заболевания: скарлатина, опоясывающий лишай

Перенесенные операции: аппендектомия в 1946 году

Наследственность: не отягощена

Аллергические реакции: отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Кожа чистая, умеренной влажности, бледно-розовой окраски. Акроцианоза нет. Отеков нет.

Волосы густые, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти розового цвета, плоские, без деформаций.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, подвижные. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются.

Изменений размеров и формы костей туловища при осмотре не выявлено. Болезненность при поколачивании по костям отсутствует.

Суставы правильной формы, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Деформаций, припухлостей суставов нет. При пальпации болезненности в суставах не отмечается. Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

Частота дыхания - 18 в минуту.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Дыхание ритмичное, правильное.

Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании участия не принимают.

Носовое дыхание не затруднено. Болей в области гортани в покое и при разговоре нет. Носовых кровотечений, патологических выделений из носа нет.

Отставания половины грудной клетки при дыхании нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуторный звук ясный легочный по всей поверхности грудной клетки.

Аускультация легких: дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Область сердца при осмотре не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, усиленный, нерезистентный. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонной артерии.

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Патологических высыпаний на слизистой рта не видно. Патологических отрыжки, изжоги не отмечала.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко пальпируются сигмовидная и слепая кишки.При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Признаков нахождения свободной жидкости нет. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Патологии черепно - мозговых нервов и периферической нервной системы не выявлено. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна. Уровень интеллекта не снижен. Память сохранна.

Заключение: нормальная кольпоскопическая картина матки.

Реакция - кислая

Белок - следы

Глюкоза - следы

Реакция на кровь отрицательная

Лейкоциты 10-20 в поле зрения

В асептических условиях шейка матки осмотрена с помощью зеркал и взята на пулевые щипцы. Длина полости матки - 6 см по зонду. Цервикальный канал расширен расширителями Гегара до 10 номера, в полость матки введен гистероскоп.

Послость матки небольшого объема, правильной формы.

Из передней стенки матки, ближе к уровню отхождения правой маточной трубы выступает округлое образование с бархатистой поверхностью и выраженным сосудистым рисунком на широком основании диаметром 7-10 мм. Оба устья маточных труб визуализируются.

Кюретками №№2, 4 произведено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Соскоб скудный, отправлен на гистологическое исследование. Произведен контрольный осмотр полости матки и обработка слизистой спиртовым раствором йода.