• аспекты
• концепции
• лечение
• список литературы

     В настоящее время проблема психических расстройств является одной из самых больших проблем современной медицины. Тенденция к перемещению психических расстройств из сферы психиатрического сервиса в общую медицину в значительной степени обусловлена ростом удельного веса психосоматических расстройств (ПСР) в общей структуре психиатрической заболеваемости, что требует более детальной разработки данного вопроса. ПСР относятся к наиболее распространенным как в населении в целом, так и среди пациентов общей медицинской практики. Частота рассматриваемых состояний в населении колеблется по различным оценкам от 15 до 50%. Среди пациентов амбулаторной практики тот же показатель составляет 30-57%. ПСР столь же высоко распространены среди контингента пациентов многопрофильной больницы. Об этом свидетельствуют, в частности, данные исследования, проведенного сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова.

     Из 921 больного, составляющих однодневный "весенний срез" ГКБ N 1, ПСР выявлены у 494 пациентов (53,6%). В дальнейшем по мере накопления данных клинических, психологических, эпидемиологических, лабораторных, патофизиологических и патологоанатомических исследований, относящихся к различным аспектам этиологии и патогенеза СЗ, личностных расстройств (ЛР) и пограничной психической патологии происходит уточнение понятия "психосоматика". В современной медицине этот раздел включает не только психосоматические заболевания в традиционном - "узком" понимании этого термина, но значительно более широкий круг патологических состояний: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и т.д.), патологические психогенные реакции на СЗ, соматопатии (соматопсихические акцентуации, рассматриваемые рядом авторов в рамках астенической психопатии, к основным проявлениям которых относится врожденная склонность к разного рода соматоформным реакциям, присущая личности на протяжении большей части жизни).

     Кроме того, в ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операции аорто-кронарного шунтирования, аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных на лечении гемодиализом и т.д.). Рядом исследователей в пределах психосоматических интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом женщин (синдромы "грусти рожениц" и "предменструального напряжения", а также "предменструальное дисфорическое расстройство", депрессии беременных, послеродовая депрессия, инволюционная истерия и т.д.).

     К ПСР причисляют также симптоматические психозы - делирий, аменция, галлюциноз и т.д. (соответствуют реакциям экзогенного типа по K.Bonhoeffer). Клинические проявления, объединяемые понятием "психосоматические расстройства", отличаются значительным полиморфизмом, что нашло отражение в современных классификациях психических заболеваний. В частности, по МКБ-10 ПСР могут классифицироваться в следующих разделах: F0 "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (кластеры F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, К.Bonhoffer), F4 "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (кластер F43, рубрики F44.4-F44.7 кластера F44, соответствующие психогениям, и выделяемые в самостоятельный кластер - F45 соматоформные расстройства), F5 "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (такие рубрики кластера F52, как F52.0 - "отсутствие или потеря" полового влечения). Однако, несмотря на такое многообразие, состояния этого круга обнаруживают общий признак: перекрывание расстройств психической и соматической сферы. Независимо от особенностей психических проявлений лечебная помощь в случаях психосоматических расстройств предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей-интернистов, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках. При том, что общепринятая систематика ПСР, включающих широкий круг болезненных нарушений различного генеза и нозологической принадлежности, отсутствует, в пределах патологии этого круга выделяется четыре типа состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений:

1. Соматизированные психические реакции (соматоформные реакции - СФР), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров (неврозы, невропатии).
2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с СЗ (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.
3. Реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестация либо экзацербация проявлений СЗ (психосоматические заболевания в традиционном, "узком" понимании термина).
4. Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов.

     Данные о распространенности патологии психосоматического круга (с учетом представленной типологии) свидетельствуют о преобладании соматоформных расстройств (1-ая группа) и нозогенных реакций (2-ая группа). Так, согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10% - 26% больных в соматическом стационаре, нозогенные реакции (расстройства адаптации, возникновение которых связано с СЗ) - у 13% - 41%. В то же время частота реакций по типу симптоматической лабильности оценивается в 10-14%, а симптоматических психозов - 5-8%. С этими показателями вполне сопоставимы данные о соотношении между различными типами ПСР, полученные в настоящем исследовании в крупной многопрофильной больнице Москвы. Так, соматоформные расстройства диагностированы у 141 (15,3%) из 921 больного, нозогенные реакции у 261 (28,3%). В то же время реакции, протекающие по типу симптоматической лабильности, встречаются значительно реже (81 наблюдение - 8,8%). Частота же симптоматических психозов и вовсе не превышает 1,2% (11 наблюдений). При этом доли различных типов ПСР (от общего числа 494 пациентов с такими состояниями) составляют для соматоформных расстройств - 27% нозогенных реакций - 57%, реакций, протекающих по типу симптоматической лабильности - 14%, симптоматических психозов (соматогений) - 1%. Соответственно основную массу пациентов с ПСР составляют больные с соматоформными расстройствами и нозогенными реакциями клинике, эпидемиологии, терапии которых посвящено настоящее сообщение.

     Наибольшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные психические реакции, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов - органные неврозы ("функциональные синдромы" по T. Uexkull).

     В рамках органных неврозов выступают психопатологические расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии, как правило, в пределах которых реализуется коморбидность СФР с тревожно-фобическими расстройствами. При этом коморбидные связи СФР во многом определяются "выбором органа" и подвержены значительным девиациям. Выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр.К наиболее благоприятным вариантам относятся органные неврозы с кардиореспираторными функциональными нарушениями (кардионевроз, синдром Да-Косты, гипервентиляционный синдром и т.д.). Проявления кардионевроза по данным различных авторов регистрируются у каждого 10-го пациента, обращающегося за консультацией к кардиологу, и являются основной причиной гипердиагностики заболеваний сердца в общесоматической практике. Кардионеврозом страдает до 1.3 из 100 пациентов среди контингента многопрофильного стационара (материалы собственного исследования). Среди контингента больных многопрофильной больницы частота рассматриваемой формы органного невроза составляет 1,6 на 100 пациентов (данные проведенного исследования). Клиническая картина кардионевроза определяется транзиторными функциональными кардиореспираторными нарушениями, проявляющимися кардиалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, ощущение усиленного сердцебиения) и дыхательных движений (учащенное, аритмичное и/или углубленное дыхание, нередко сопровождающимися ощущением удушья или неполноты вдоха). В подавляющем большинстве случаев коморбидные тревожно-фобические расстройства ограничиваются паническими атаками, агорафобией и кардиофобиями.

     Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - синдром "раздраженного желудка", "раздраженной толстой кишки", наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13-52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. Распространенность рассматриваемой формы органных неврозов в населении достигает 32%. Такими расстройствами страдает 0.22-0.33 из 100 больных многопрофильного стационара (данные проведенного исследования). К функциональным нарушениям со стороны желудка относятся изжога, алгии и ощущение распирания и/или перенаполнения, тошнота, рвота, отрыжка. В отличие от кардионевроза тревожно-фобическая симптоматика представлена более тяжелыми проявлениями - признаками генерализованного тревожного расстройства (частота коморбидных функциональных нарушений со стороны желудка и генерализованного тревожного расстройства достигает 75%). При функциональных нарушениях со стороны кишечника нарастает удельный вес признаков социальной фобии (до 29% по R.B. Lidyard et al) вплоть до формирования явлений дисморфомании: страх недержания кишечных газов с несистематизированными идеями отношения. При этом панические атаки и агорафобия встречаются значительно реже, чем при кардионеврозе.

     Органные неврозы с функциональными нарушениями мочеполовой системы выявляются в 15% из всех случаев установления диагноза "цистит". Распространенность такой формы органных неврозов среди пациентов многопрофильного стационара составляет 0.11% (данные проведенного исследования). Клиническая картина невроза мочевого пузыря (синдром "раздраженного мочевого пузыря") определяется цисталгиями и функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря - частыми позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи. Как и в случае синдрома раздраженной толстой кишки, характерно сочетание функциональных нарушений с наиболее тяжелыми проявлениями тревожно-фобической симптоматики - страхом недержания мочи с сенситивными идеями отношения и явлениями агорафобии (избегающее поведение с опасениями удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

     К психопатологическим расстройствам, формирующимся без участия соматической патологии, относится соматизированная (катестетическая) дистимия, характеризующаяся преобладанием соматовегетативных и астенических расстройств. Среди больных соматического стационара распространена соматизированная дистимия с конверсионной симптоматикой и обострением истерических расстройств в инволюционном возрасте (инволюционная истерия). При частоте дистимического расстройства в целом 4,34 на 100 больных многопрофильного стационара (данные проведенного исследования), на долю инволюционной истерии приходится почти половина наблюдений - 1,85.

     В теоретическом плане исследования ПСР выполнялись в пределах двух принципиально различных парадигм, основные положения которых сформулированы еще в период античной медицины (т.н. школы Гиппократа и анатомов Книда). При первой из них - "психоцентрической" - причинно-следственный вектор направлен от "психической" составляющей заболевания к "соматической". Соответственно в рамках такой парадигмы постулируется первичность психических процессов при формировании соматических расстройств. Противоположные соотношения - причинно-следственный вектор направлен от "соматической" составляющей заболевания к "психической" - характерны для второй - "соматоцентрической" парадигмы. Соответственно наибольшее значение при формировании ПСР придается соматическим процессам. К психоцентрическим концепциям относится, например, теория "экспериментального невроза" И.П. Павлова, предусматривающая возможность возникновения СЗ в результате сверхсильной и/или длительной стимуляции нервной системы. Такая возможность опосредована психофизиологическими механизмами формирования патологического условного рефлекса, основой для которого является зона запредельного торможения/застойного возбуждения, образующаяся в ЦНС.

     В основе других психоцентрических концепций - теории острого и хронического стресса - воздействие стресса интерпретируется в качестве причины как возникновения (концепция психосоциального стресса), так и экзацербации СЗ (концепция триггеров). Среди факторов стресса, ассоциирующихся с формированием или обострением СЗ, связанные с профессиональной деятельностью (occupational stress) интеллектуально-волевое перенапряжение, а также психосоциальное неблагополучие, ассоциирующееся с низким социально-экономическим статусом, нестабильностью трудоустройства и отсутствием прочных социальных связей и должного уровня общественной поддержки.

     В качестве основных психофизиологических механизмов, опосредующих манифестацию СЗ под воздействием стресса, рассматриваются эмоциональное возбуждение (гнев, тревога, страх), либо торможение (безнадежность, беспомощность отчаяние), приводящие соответственно к активации ЦНС и симпатической нервной системы, либо к блокированию вазомоторных процессов; применительно к сердечно-сосудистой патологии воздействие стресса в первом случае приводит к острой синусовой тахикардии, повышению ЧСС и АД и потребности миокарда в кислороде, и далее к нарушению перфузии миокарда и манифестации ИБС, а во втором - к брадикардии, асистолии или вазовагальным синкопальным нарушениям ритма сердца. К психоцентрическим концепциям относятся и различные психодинамические теории, постулирующие возможность возникновения СЗ в результате патологического смещения и последующей трансформации психической энергии в "энергию иннервации", приводящую к функциональным, а затем и к органическим нарушениям деятельности внутренних органов.

     Так, в исследованиях Z. Freud выдвигается базисный постулат формирования "невроза органа", представляющего собой реальное СЗ, за счет смещения энергии интрапсихического конфликта на сферу функционально-анатомических образований ("конверсии на орган"). При этом психическая энергия (libido), отделенная от вытесненного представления, ассоциирующегося с конфликтом (например, недопустимого желания) преобразуется в энергию иннервации и порождает телесные (соматические) симптомы.

     Согласно другой, принадлежащей F. Alexander, психодинамической концепции, СЗ формируется в результате "бессознательных конфликтов", возникших из-за невротического развития ребенка, утратившего способность к "деятельности, направленной на внешний объект". При этом эмоциональное напряжение, обычно сопровождающее такую активность, сохраняется, и, не получая разрядки вовне, приводит к персистирующим изменениям вегетативной нервной системы, формированию необратимых органических изменений органов - манифестации СЗ.

     В рамках концепции ре- и десоматизации, сформулированной M. Schur, возникновение СЗ ассоциируется с процессом "ресоматизации" - возвратом - "физиологической регрессией" к существовавшим в детском возрасте примитивным соматовегетативным реакциям. Последние при достаточно длительной экспозиции неблагоприятного воздействия и приводят к манифестация заболевания.

     В пределах концепции "реципрокных соотношений", предложенной N. Sarajlic et al., возникновение СЗ - следствие активации защитных механизмов "психосоматической субдекомпенсации", позволяющих больному избежать разрешения недостаточно проработанного внутреннего конфликта в сфере межличностных отношений. Переходя к характеристике исследований, выполненных в русле противоположной - соматоцентрической парадигмы (вектор причинно - следственной связи направлен от "соматической" составляющей заболевания к "психической") следует отметить, что в соответствующих работах рассматривается сравнительно ограниченный круг психических расстройств (симптоматические психозы).

     Так, в рамках концепции "экзогенного типа психических реакций" Bonhoeffer K. во главу угла ставится воздействие на мозг соматической вредности, ведущее к манифестации определенного строго ограниченного набора психопатологических синдромов (эмоционально-гиперестетического, маниформного, депрессивного, делириозно-аментивного и др.). В качестве психофизиологического механизма, опосредующего появление расстройств, рассматривалось воздействие "промежуточного яда" - гипотетического вещества, описание которого предвосхитило открытие таких патофизиологических явлений как эндокринные изменения у больных с адаптационным синдромом [Г. Селье, 1982], гипоксия ЦНС, аутоинтоксикация, гипертермия и пр.

     Большой вклад в развитие соматоцентрической парадигмы принадлежит отечественным авторам. Так, благодаря исследованиям В. А. Гиляровского (1954), уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга (катестезический бред). Исследования, проведенные сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, позволяют выдвинуть клиническую гипотезу о механизмах формирования ПСР.

     Согласно этой гипотезе формирование системы психосоматических соотношений рассматривается альтернативно приведенным выше концепциям - не в аспекте однонаправленного (психо- или соматоцентрический вектор) влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. При характеристике психосоматических расстройств рассматриваются соотношения между патохарактерологическими проявлениями в структуре ЛР (иными словами, характерными лишь для ограниченного круга лиц, обнаруживающих выраженные признаки психопатии) и характеристиками течения СЗ. Причем среди патохарактерологических проявлений рассматриваются не стандартные ("традиционные") типы ЛР (МКБ-10), которые обычно упоминаются в ряду коморбидных психическим расстройствам состояний, а "ключевые" характеристики психопатической конституции (ранее рассматриваемые в пределах ипохондрической психопатии) - соматотония и соматопатия. Проявления последних могут наблюдаться при различных традиционных типах ЛР (МКБ-10).

     Аналогичным образом среди особенностей СЗ выделяются не проявления, использующиеся как прогностические факторы и операциональные критерии для назначения или модификации терапии (соответствующая тяжести соматического страдания), а взаимодействующие с вышеуказанными вариантами психопатической конституции симптомы, ассоциирующиеся с субъективной тяжестью (легкостью) заболевания. При характеристике соматопсихических акцентуаций следует указать, что первая из них - соматотония проявляется непоколебимой уверенностью в собственной прекрасной "телесной форме", ловкости и подвижности, а также выносливости, устойчивости к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям (переохлаждение, резкая смена метеоусловий, часовых поясов и пр.), которая подкрепляется своеобразным "культом тела" со стремлением к физическому совершенствованию, к занятиям спортом.

     Среди ЛР, при которых может манифестировать данная соматопсихическая акцентуация - шизоидное (экспансивный тип), параноидное (параноический тип), аффективное (гипертимный тип, истеро-гипертимный тип) и эмоционально неустойчивое (возбудимый тип). Альтернативная соматопсихическая акцентуация - соматопатия проявляется склонностью к выявлению телесных сенсаций и вазовегетативных расстройств, а вне периодов манифестации соматизированных расстройств - ипохондрическим самоконтролем, боязливым самонаблюдением. Соматопатия может проявляться при таких ЛР как шизоидное (сенситивный тип), истерическое (блазированный и конверсионный тип), эмоционально неустойчивое (пограничный тип), тревожное (уклоняющийся тип, тревожно-мнительный характер), зависимое (астенический тип). Среди особенностей течения СЗ (такие особенности здесь и далее на примере ИБС), относящихся к субъективно легким:

1. дебют заболевания в качестве стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, протекающих без тяжелых субъективных симптомов, а также отсутствие в анамнезе коронарных катастроф (или наличие только одного инфаркта миокарда, протекавшего без тяжелых осложнений);
2. стенокардия, сопряженная с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, характеризующимися нетипичной локализацией болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации (возможна иррадиация под левую лопатку) и витального страха, а также возможностью купирования без приема нитроглицерина при отсутствии необходимости обращения за медицинской помощью;
3. некоторые аритмии - пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий при относительно небольшом числе сердечных сокращений, не сопровождающиеся иными клиническими симптомами (боль, ощущение нехватки воздуха и др.), с возможностью самостоятельного и эффективного купирования рассматриваемых симптомов приемом внутрь антиаритмических или седативных средств;
4. проявления недостаточности кровообращения, характеризующиеся относительно редкими эпизодами одышки, возникающими исключительно в связи с физическим напряжением (при этом расширение камер сердца вообще не отмечается или выявляется лишь в небольшой степени).

     Варианты сочетаний ЛР, дифференцированных по принадлежности к соматопсихическим акцентуациям, и особенности течения соматической патологии определяют характер психосоматических соотношений на клинико-синдромальном уровне. Сочетание ЛР, сопряженных с проявлениями соматотонии, и субъективно легких проявлений ИБС ведет к формированию нозогенных реакций (невротических, аффективных, бредовых), сопровождающихся патологическим отрицанием заболевания (убежденность в сохранности функций организма, отчетливая тенденция к минимализации проявлений заболевания, имеющих угрожающий смысл). Реакции этого типа чаще всего представлены синдромом "прекрасного равнодушия" (демонстративно-пренебрежительное отношение к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания, ассоциированное с проявлениями латентной соматизированной тревоги - тахикардия, дрожь, потливость и т.д.), "эйфорической псевдодеменции" (повышенный аффект с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни). Значительно реже наблюдаются параноические состояния с бредом "приписывания заболевания" (идеи умышленного преувеличения медицинским персоналом тяжести соматического состояния, бредовые представления о том, что диагноз тяжелой, угрожающей жизни патологии - следствие "злонамеренной" попытки врачей лишить пациента возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни и т.д.).

     Сочетание ЛР, сопряженных с проявлениями соматопатии, и субъективно тяжелых проявлений ИБС ведет к манифестации ипохондрических реакций, формирующихся в пределах невротического, аффективного и параноического регистров психопатологических расстройств. При этом чаще всего наблюдаются явления навязчивой (или истерической) ипохондрии (страхи и тревожные опасения по поводу нездоровья, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, яркими образными жалобами, конверсионными расстройствами, гипертрофированной оценкой негативных последствий заболевания), а также ипохондрические депрессии (соматизированные дистимии с чувством безнадежности, представлениями об опасности нарушений деятельности внутренних органов и возможности фатального исхода, астенией, снижением физической активности, жалобами на недомогание, ухудшение общего самочувствия, бессонницей).

     Значительно реже отмечаются параноические реакции - сутяжные (сверхценные идеи рентного содержания - установления инвалидности, позволяющей прекратить трудовую деятельность, подтверждение связи СЗ с теми или иными событиями, дающими право на увеличение размера пособия, материальную компенсацию потерь; сопряженные с аггравацией проявлений соматического страдания), сенситивные реакции (идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности), а также реактивные состояния, протекающие с идеями реформирования "рационализации" терапии и восстановления внутренних органов и систем организма сопоставимыми со сверхценными идеями.

     Лечение психосоматических расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих (особенно в выраженных случаях) участия не только врача-интерниста, но также психиатра и психотерапевта. При этом полный объем необходимой помощи, как свидетельствуют публикации последних лет, реализуется, вопреки мнению специалистов психодинамического направления, не только с помощью психотерапии, но требует медикаментозного вмешательства. Подтверждением такой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования эффективности различных методов терапии больных кардионеврозом. Хотя наибольший непосредственный эффект отмечен при использовании психотерапии (79%), а фармакотерапия сопровождается положительным результатом в 69% случаев, при оценке отдаленных результатов (данные трехлетнего катамнестического наблюдения) выявлены обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и превосходит (60%) эффективность психотерапии (50%).

     Фармакотерапия ПСР предполагает использование широкого спектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Однако применение психотропных средств в клинике ПСР сопряжено с определенными сложностями. Последние обусловлены, с одной стороны, свойствами психофармакологических препаратов и особенностями их взаимодействия с соматотропными медикаментами, с другой - соматическим состоянием пациента, а также измененной в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантностью к фармакологическим средствам. Методика психофармакотерапии должна быть максимально простой, так как оказание медицинской помощи больным ПСР осуществляется в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами.Соответственно при назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз).

     Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в "большой" психиатрии) дозах. Основанием для применения психотропных средств в соматическом стационаре являются многочисленные психопатологические состояния. Среди них - ситуационные (вызванные госпитализацией, пребыванием в стационаре, болезненными диагностическими или лечебными процедурами, хирургическими вмешательствами), психогенные (связанные с психотравмирующим влиянием соматического заболевания и его последствий психологические и патологические реакции - нозогении), патогенетически обусловленные (симптоматические, в том числе, связанные с генеративным циклом женщины, психозы) и коморбидные соматическому психические расстройства (миксты). Соответственно изучение потребности рассматриваемого контингента больных в психофармакотерапии является одним из приоритетных направлений современной клинической психиатрии.

     Вместе с тем, в исследованиях, посвященных этой проблеме в различных странах получены противоречивые результаты. Так, доля больных, нуждающихся в лечении психотропными средствами (от общего числа пациентов многопрофильной больницы), варьирует по разным оценкам от 10% до 62%. Однако, рассматриваемые показатели обнаруживают значительно меньше различий в пределах одной страны (региона). Такая ситуация скорее всего связана с тем, что на оценку потребности в психофармакотерапии, которая, как правило, определяется при ретроспективном анализе историй болезни, самое существенное влияние оказывают такие особенности организации здравоохранения, как наличие консультативной психиатрической помощи, количество задействованных в ее структуре психиатров, степень доступности психотропных препаратов и уровнем информированности врачей-интернистов о возможностях такой терапии. Это обстоятельство делает невозможным простое заимствование рассматриваемых показателей, полученных зарубежными авторами. Соответственно, адекватная оценка потребности в психофармакотерапии связана с необходимостью проведения исследования в условиях отечественного лечебного учреждения.

     Специалистами НЦПЗ РАМН было проведено сплошное клиническое обследование пациентов крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ N 1). Цель исследования - выявление пациентов соматического стационара, нуждающихся в лечении психотропными препаратами, оценка их психического состояния, а также разработка рекомендаций по оптимизации консультативной психиатрической помощи. Для достижения репрезентативности выборки было осуществлено пилотажное изучение 10000 историй болезни. Установлено, что 5% пациентов (по данным историй болезни) получали психотропную терапию. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Последний производился по формуле n = Nt2pq/(Nd2+t2pq), где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством больных госпитализированных в ГКБ N 1 в течение предыдущего года (1997года), р - доля больных, получавших психотропные средства, q - величина обратная показателю p (100 больных -p), t - критерий Стьюдента, d - предельная ошибка показателя. Расчет показал, что необходимое число наблюдений составило 1994 больных.

     Чтобы набрать такое количество случаев, исследование предусматривало однодневный срез контингента госпитализированных больных в различные отделения ГКБ N 1 в два сезона (весна, осень). Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карты обследования), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, доход и другие социальные характеристики), профиль отделения в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии больного, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи. Исследование проводили 10 квалифицированных психиатров, которые определяли потребность пациентов соматического стационара на момент обследования в лечении транквилизаторами (снотворными), ноотропами, антидепрессантами, нейролептиками (указывались конкретные препараты), а также потребность в психиатрической помощи (дифференцировалось по трем градациям - лечение проводит интернист при консультативном участии психиатров; лечение проводит психиатр; необходим перевод пациента в соматопсихиатрическое отделение или иной психиатрический стационар). В последующем вычислялась общая потребность пациентов соматического стационара в психофармакотерапии (доля больных от общего числа обследованных пациентов, которым необходимо было назначить хотя бы одно из перечисленных средств), количество психотропных препаратов, необходимых для лечения одного пациента (как в целом по больнице, так и в отделениях различного профиля). Оценивалась также потребность в психотропных препаратах в зависимости от психиатрического диагноза, установленного в ходе обследования (на основании сравнения числа нуждающихся и не нуждающихся в лечении психотропными препаратами среди больных с одним и тем же диагнозом). Для оценки психического состояния использовались "Исследовательские диагностические критерии" МКБ-10, а также диагностические критерии, разработанные в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. При этом допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматическому принципу.

     Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что почти половина (49,3%) больных нуждаются в назначении по крайней мере одного психотропного препарата (в среднем 0,8 препарата на одного больного). При этом 37,5% пациентов были необходимы транквилизаторы (снотворные), 20,7% - в ноотропы, 21,2% - в антидепрессанты, 5,9% - в нейролептики. Такие данные в целом соответствуют результатам ряда публикаций, в которых указывается на высокую потребность больных соматического стационара в психофармакотерапии, причем наибольший удельный вес в ряду набора медикаментов принадлежит транквилизаторам. Анализ потребности в психиатрической помощи (среди больных, нуждавшихся в психофармакотерапии) позволяет установить следующие пропорции. 76% больных могут лечиться у интерниста (при консультативном участии психиатров). В 19% случаев обнаруживается необходимость в постоянном участии психиатра в лечебном процессе. Еще в 5% наблюдений показан перевод пациента в соматопсихиатрическое отделение или иной психиатрический стационар.

     Высокая потребность больных в психофармакотерапии, обнаруженная в исследовании, связана со значительной распространенностью психических расстройств среди обследованных больных. Так, у 25,2% пациентов выявлялись нозогенные реакции (включая и нозогении, протекающие с выявлением депрессивных расстройств). Далее, по мере убывания частоты, диагностировались: сосудистая деменция (20,2%), бессонница (13,6%), гипомании и гипертимии (12,6%), соматоформные расстройства (10,4%), депрессии и дистимии (10,3%), алкоголизм (9,1%), шизофрения (3,7%). Для оценки потребности в психотропных препаратах в зависимости от психиатрического диагноза, установленного в ходе обследования, было проведено сравнение долей пациентов (от общего числа больных), нуждающихся и не нуждающихся в лечении психотропными препаратами по каждому из диагнозов. Такой анализ позволил установить, что психофармакотерапия значительно чаще требовалась пациентам с сосудистой деменцией, нозогенными реакциями, бессонницей, депрессиями и дистимиями, а также пациентам с соматоформными расстройствами.

     Неравномерное распределение перечисленных диагнозов среди пациентов разных отделений приводит к тому, что потребность в психотропных средствах может дифференцироваться и по профилю отделения. Если в среднем по больнице на одного пациента приходится 0,8 психотропного препарата, то в отделениях неврологического, общетерапевтического, офтальмологического, реанимационного и кардиологического профилей этот показатель составляет соответственно 1,5; 1,3; 1,2; 1,2; 1,2. Те же цифры для больных, находящихся в отделениях иного профиля, существенно ниже (ревматология - 0,8; травматология - 0,7; хирургия - 0,7; гинекология 0,7; стоматология - 0,5; оториноларингология - 0,3; урология - 0,3). Такое положение обусловлено прежде всего высокой распространенностью в отделениях неврологического, общетерапевтического, офтальмологического, реанимационного и кардиологического профилей больных с сосудистой деменцией, нозогенными реакциями, бессонницей, депрессиями и дистимиями, а также с соматоформными расстройствами.

     По данным проведенного исследования были выделены две группы психофармакологических средств, рекомендованных врачами-экспертами для лечения психических расстройств у изученных больных. Первую из них (препараты первого ряда) составляют медикаментозные средства, лечение которыми может осуществляться интернистами, при консультативном участии психиатров. Во вторую (препараты второго ряда) вошли препараты, назначение которых проводит либо психиатр (в общесоматическом или соматопсихиатрическом отделениях), либо врач общей практики, обеспечивающий в дальнейшем систематические психиатрические консультации. В первую группу вошли транквилизаторы, ноотропы, а также некоторые антидепрессанты и нейролептики. По своим характеристикам эти препараты в наибольшей мере соответствуют требованиям, предъявляемым к медикаментозным средствам, применяющимся у больных соматического стационара.

     К таким требованиям относятся минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, эффективность при психических расстройствах, чаще всего встречающихся у больных соматического стационара при относительной простоте использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титровании). В частности, безопасность использования транквилизаторов (анксиолитиков) связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами (за исключением циметидина и варфарина). Единственным достаточно частым нежелательным эффектом транквилизаторов является "поведенческая токсичность" (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений). Остальные побочные эффекты встречаются значительно реже и обычно ассоциируются с лишь необходимостью снизить или перераспределить суточную дозу препарата. Потребность в отмене производных бензодиазепина возникает лишь при достаточно редко встречающихся нарушениях со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также при развитии аллергических реакций и гематологических осложнений. Наконец, транквилизаторы обладают целым рядом положительных соматотропных эффектов. Прием этих препаратов уменьшает риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), изучавшийся у больных соматического стационара сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, обладают выраженным антиэметическим эффектом, распространяющимся даже на такие тяжелые диспепсические явления, как рвота, вызванная приемом химиотерапевтических препаратов или радиационной терапией. Кроме того, производные бензодиазепина и гидроксизина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты за счет, как прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта.

     Психофармакологические свойства ноотропов делают их почти "идеальной" группой препаратов для использования у больных соматического стационара. Действительно, такие медикаментозные средства практически не влияют на соматические и половые функции, вес тела, не обладают поведенческой токсичностью. Ноотропы, как правило, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны при передозировке, могут назначаться в фиксированных дозах. Широкому использованию ноотропов способствует благоприятный спектр побочных эффектов. Так, назначение рассматриваемых препаратов может быть сопряжено лишь с некоторым понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.

     К антидепрессантам (тимолептикам) первого ряда относятся некоторые современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН: миансерин - леривон), обратимые ингибиторы МАО-А (пиразидол), селективные активаторы обратного захвата серотонина (САОЗС: тианептин - коаксил). К общим положительным качествам рассматриваемых препаратов, подтвержденным в ходе ряда клинических исследований, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, относятся следующие эффекты. При их применении обнаруживается достаточно выраженный тимолептический эффект, незначительность побочного действия, ухудшающего соматическое состояние больных (снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушения ритма сердца и проводимости и т.д.), достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами (за исключением сердечных гликозидов, производных метилксантина и антикоагулянтов), незначительный риск развития тератогенного эффекта и побочных воздействий на детей грудного возраста в случае кормления молоком матери, принимающей такие медикаментозные средства, возможность их назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС, либо минимальная потребность в их титровании (СБОЗН, САОЗС).

     К нейролептикам первого ряда относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин - терален; промазин - пропазин; тиоридазин - сонапакс; перфеназин - этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид - эглонил, тиаприд - тиапридал). Такие медикаментозные средства при использовании в терапевтических дозах, как правило, практически не влияют на половые функции, лишь незначительно увеличивают вес тела, не обладают поведенческой токсичностью. Более того, такие нейролептики находят применение и в терапии соматической патологии. Так, изучавшийся сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сульпирид (эглонил), положительным образом влияет на патологические процессы желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и "оперированного желудка"), перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами, а терален обнаруживает выраженный гипотензивный эффект. Тиаприд (тиапридал), относящийся к селективным антагонистам D2 допаминовых рецепторов, редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения.

     К антидепрессантам второго ряда, лечение которыми, как правило, осуществляется при непосредственном участии психиатра, относятся тимолептики трициклической структуры - ТЦА, некоторые СБОЗН (мапротилин - лудиомил), ОИМАО-А (моклобемид). Данные многочисленных исследований указывают на эффективность представленных препаратов. Вместе с тем, назначение больным соматического стационара таких препаратов затруднено из-за выраженности побочных действий (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, замедление проводимости сердца), высокого риска развития неблагоприятных последствий взаимодействия рассматриваемых тимолептиков с соматотропными средствами (включая ?-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмическое средства, антикоагулянты, производные метилксантина), а также тератогенного эффекта.

     К нейролептикам второго ряда, лечение которыми, как правило, осуществляется непосредственно психиатром, относятся производные фенотиазина (левомепромазин - тизерцин; хлопромазин - аминазин; перициазин - неулепил; пипотиазин - пипортил; тиопроперазин - мажептил; трифлуоперазин - трифтазин), бутирофенона (галоперидол - галдол; трифлуоперидол - триседил), тиоксантена (флупентиксол - флуанксол), препараты с атипичной химической структурой (клозапин - лепонекс; оланзапин - рисперидон) и пролонгированного действия (галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат и др.). Хотя такие препараты эффективны при различных психических расстройствах, их назначение может быть затруднено из-за выраженности побочных действий (поведенческая токсичность, ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, экстрапирамидные расстройства, значительная прибавка в весе), высокого риска развития неблагоприятных последствий взаимодействия рассматриваемых тимолептиков с соматотропными средствами (включая ?-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмическое средства), а также тератогенного эффекта.

     Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, почти 50% пациентов соматического стационара нуждаются в психиатрической помощи. Такой показатель намного превосходит возможности психиатрической службы. Соответственно представляется целесообразным внедрение в общесоматической сети схемы организации психиатрической помощи, обозначаемой в ряде исследований как модель "взаимодействия - прикрепления". В соответствии с последней психиатр выступает как консультант, обсуждающий с интернистом тактику лечения психических расстройств. В дальнейшем лечение может проводить и врач общей практики. При этом, психиатр способствует повышению квалификации медицинского персонала в области диагностики и терапии психической патологии, налаживая постоянное сотрудничество со специалистами, работающими в общемедицинской сети. Очевидно, что такая модель позволяет преодолеть недостаточную осведомленность врачей общемедицинской практики в области психиатрии, а также существенно снизить потребности здравоохранения в узких специалистах психиатрического профиля. Наиболее оптимальные организационные возможности для реализации рассматриваемой модели в соматическом стационаре предоставляет следующая структура организации психиатрической помощи.

     В крупной многопрофильной больнице целесообразно создание соматопсихиатрического и психосоматического отделений. Первое из них предназначено для оказания психиатрической помощи больным "микстами" (с сочетанием тяжелой соматической и психической патологии). Второе - оно также может быть названо психотерапевтическими, психоневрологическими и т.д. - должно использоваться в первую очередь для оказания помощи больным с более благоприятно протекающими психическими нарушениями (органные неврозы, депрессии, соматогении, соматизированные расстройства, включая и так называемые, психосоматические заболевания), протекающими на фоне соматической патологии. Возможность улучшения консультативной помощи связана также с организацией в крупных соматических стационарах дежурной психиатрической службы, включающей как дежурного психиатра по больнице, так и по приемному отделению. В заключение целесообразно подчеркнуть важную роль повышения знаний врачей общемедицинской сети. Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), издание соответствующей методической литературы, проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. Руководство для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп. - М., Медицина. 1988.- 528 с
2. Анохина И.П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. М., 1975
3. Березин Ф.Б., Богословский В.А. Тер Архив 1976; 48; 10: 44-48;
4. Гиляровский В.А. Психиатрия (4-е издание). М., 1954
5. Гиндикин В.Я. Травы, нервы, возраст. М., 1996
6. Гордон А.И. Актуальные вопросы медицины в Кузбассе. Новокузнецк, 1984
7. Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Лебедева О.И., Андреев А.М. В кн. Тревога и обсессии. - М, 1998. с. 286-295.
8. Дробижев М.Ю., Лебедева О.И., Добровольский А.В. В кн. Тревога и обсессии. Под ред. проф. А.Б.Смулевича - М., 1988. - с.269-278.
9. Дробижев, М.Ю., Печерская М.Б. В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л.Сыркина. - М, 1994. С.113-121.
10. Карвасарский В.Д. Неврозы. М., 1990
11. Козырев В.Н. Соц клин психиатр 1997; 1: 116 - 118
12. Колюцкая Е.В. Обзор психиатр мед психол 1993; 1: 96 - 98
13. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. - М 1985; 192 с.
14. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания к диагностике). ВОЗ. С-Пб.: АДИС, 1994.
15. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М., 1996. - 288 с.
16. Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. -М, 1994 - с.122-125.
17. Павлов И.П. Проба физиологического понимания навязчивого невроза и паранойи (полн. собр. соч.). М., 1951; 3; 2: 265 - 294
18. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. - М, 1988. - 288 с.
19. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1982
20. Семке В.Я. Умейте властвовать над собой или Беседы о здоровой и больной личности. Новосибирск, 1991
21. Смулевич А.Б. Дробижев М.Ю. Русский Медицинский Журнал. Т. 4, №1, 1996. с.4-10
22. Смулевич А.Б. Дробижев М.Ю. Психические нарушения при инфаркте миокарда /в книге "Инфаркт миокарда", М., 1998, стр. 129 - 138.
23. Смулевич А.Б., Гиндикин В.Я., Сыркина Е.А., Герцик Л.Г. Клиническая медицина 1989; 1: 74-79.
24. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматически больных. - М., 1998. - 99 с.
25. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Журн. невропат. психиатр. 1997. - N. 7. - с. 22-26.
26. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Лебедева О.И. В кн. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. проф. А.Б.Смулевича. - М, 1996. с. 250-262.
27. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия и проблема организации психиатрической помощи в соматическом стационаре. НЦПЗ РАМН, ММА им. Сеченова, КЗ г. Москвы, 1998
28. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Зеленина Е.В., Краева Г.К., Кубраков М.А., Бевз И.А., Добровольский А.В. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты. /доклад на ОКМ РАМН 17 сентября 1998 г./.
29. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М, 1992. - С.111-123.
30. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М. АстраФарм-Сервис, 1998 г.31. Стокус П.Е. Соц клин психиатр 1995; 2: 124 - 144
31. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - 2 изд., перераб. И доп. - М.: ООО "МИА", 1998
32. Сыркина Е.А. Нарушения ритма сердца у больных нейроциркуляторной дистонией и их терапия бензодиазепиновыми транквилизаторами. Дисс... к.м.н. М 1989
33. Abiodun O.A., Ogunremi O.O. Br J Psychiatry 1991,159, 570-572
34. Ames D., Tuckwell V. Med. J. Aust. 1994, 160:11, 671-675
35. Balter M.B. Evaluation of the impact of prescription drug diversion control systems on medical practice and patient care: possible implications for future research. - Bethesda MD: NIDA, June 1991.
36. Ban T.A. Psychopharmacology for the aged. New York 1980
37. Bazire S. Psychotropic Drug Directory -1997.-272P.
38. Browne T.R., Feldman R.G. Benzodiazepines today and tomorrow. - Lancaster 1980. - P.113-122.
39. Haggerty J.J., Evans D.L., McCartney C.F., Raft D. Hosp Community Psychiatry 1986,37:4, 357-361
40. Hess C.W. // Lakartidningen. - 1997, 94(39), P.3403-3408.
41. Howes J.B., Ryan J., Fairbrother G., O'Neill K. et al. Med. J. Aust. 1996; 165: 305-308.
42. Kaplan S.A., Jack M.L. The benzodiazepines: from molecular biology to clinical practice. - New-York, 1983. - P.173-199.
43. Magni G., De Leo D., Canton G., Palazzolo O. et al. Pharmacopsychiatry 1984, 17:4, 116-121.
44. Mant A, Mattick RP, de Burgh S, et al. Fam. Pract. 1995; 12(1), 37-43.
45. Salzman C, van der Kolk B. J. Am. Geriatr. Soc. 1980,28:1,18-22.
46. Salzman C. Psychotropic drug use and polypharmacy in a general hospital. Gen Hosp Psychiatry 1981 Mar 3:1 1-9.
47. Senay E.C. // Adv. Alc. Subst. Abuse. - 1989,8(1), 107-124.
48. Seward L.N., Smith G.C., Stuart G.W. Aust. N. Z. J. Psychiatry 1991,25:2, 243-254.
49. Shepherd M., Cooper B., Brown A.C., Kalton G. Psychiatric illness in general practice. London: Oxford University Press, 1966.
50. Statistica for Windows [computer program]. Tulsa, Okla.: Statsoft Inc, 1994
51. Strathdee G. Primary care-psychiatry interaction: a British perspective. Gen. Hosp. Psychiatry. 1987,9,102-110.
52. Strathdee G., Williams P. Patterns of collaboration. In.: Shepherd M., Wilkinson G., Williams P. eds. Mental illness in primary care setting. London: Tavistock Publications, 1986. - P. 141-155.
53. Triozzi PL, Goldstein D, Laszlo J. Cancer Investigation 1988, 6(1), 103-111
54. Tuk B., Oberie J.J., Pieters M.S., Schoemaker R.C. at al. JAMA 1997; 278; 24: 2170 - 2177
55. Tyrer P., Ferguson B., Wadsworth J. Acta Psychiatr Scand 1990;81: 359 - 363
56. Uexkull Th. v. Psychosomatishe Medizin. (3 Aufl.) Baltimore 1986; 1274 - 1300
57. Vankatesh A., Pauls D.L., Crowe R. at al. Am Heart J 1980; 100; 3: 302 - 305
58. Verrier R.L., Mittelman M.A. Baillieres Clin Neurol 1997; 6; 2: 223 - 317
59. Weiner H. Psychobiology and Human Disease. New-York 1977; 223-317.
60. Williams P., Clare A. BMJ 1981; 282: 375-377.
61. Wohnlich H.R., Stahli R. Helv Paediatr Acta 1985; 40; 2-3: 101-116.

Как вы заметили, дизайн этой страницы сервера коренным образом изменен. Теперь он совпадает с дизайном пректа BodyAndSoul.h1.ru.

Обратная связь Вы можете послать письмо вебмастеру прямо отсюда. Для этого надо нажать на кнопку Послать сообщение внизу формы. О вас: Имя: EMail: Я очень рекомендую заполнить поле EMail, для того чтобы я смог ответить вам по почте. Ваше сообщение: Тема: Сообщение: Замечание: будет послано только 450 символов из сообщения!